Gegevens bestuurder
Voornaam
*
:
Achternaam
*
:
Telefoonnummer
*
:
E-mailadres
*
:
Auto (merk)
*
:
Type luxe sport / klassieke auto
*
:
Bouwjaar
*
:
Kenteken
*
:
Hoeveel plaatsen beschikbaar? (excl. Bestuurder)
*
:
Let op! Geef alleen op hoeveel personen er nog mee kunnen rijden naast de chauffeur. Wanneer er soms ouders of een broertje/zusje meerijden dan is het fijn als ze ruim kunnen zitten. Kan er alleen maar 1 kind mee rijden, vul dan bij aantal plaatsen 1 in.
Deelname
Voor deelname doneer ik minimaal € 350,-
*
:
350
500
750
1000
1250
Algemene Voorwaarden
Indien de organisatie door externe omstandigheden het evenement moet annuleren wordt het inschrijfgeld onder inhouding van €150,- administratie kosten geretourneerd.
Ondergetekende verklaart de voorwaarden van de organisatie te accepteren en zich neer te leggen bij de regels van de organisatie.
Ik, ondergetekende verklaar deel te nemen op eigen risico en ben mij er van bewust dat de organisatie niet aansprakelijk is voor enige door mij geleden schade tijdens het evenement. Ik verklaar bovendien te beschikken over afdoende wettelijke verzekeringen voor particulieren als ook voertuigen.
Ik verklaar de voorwaarden te hebben gelezen en akkoord bevonden.
Het inschrijfgeld van minimaal € 350,- maak ik over op de rekening van Stichting Zeldzame Ziekten Fonds bankrekeningnummer NL15Rabo011.11.77.111 na ontvangst van de factuur.
Algemene voorwaarden
*
:
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
Vrijwaringsclausule
*
:
Bekijk hier de
vrijwaringsclausule
Hierbij geef ik aan de vrijwaringsclausule gelezen te hebben en onderteken ik de vrijwaringsclausule.
Organisatie/bedrijf (indien van toepassing):
Factuur adres
*
:
Postcode
*
:
Plaats
*
:
Email adres*:
*
verplichte velden.